Modello A 
MINISTERO DIFESA
Direzione Informatica, Telematica e Tecnologie Avanzate
(TELEDIFE)

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI ATTINENTI ALL’ARCHITETTURA E INGEGNERIA DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000, 00.

Il sottoscritto ___________________________________________nato a_____________________________

il____________________________________ e residente in____________________________________________

Via ______________________________C.F._____________________________________________________

tel._________________________pec__________________________________________________________ 
in qualità di (barrare la voce che interessa):
□ Professionista
□ Titolare (per le imprese individuali)
□ Legale rappresentante
□ Socio (per le società in nome collettivo)
□ Socio accomandatario (per le società in accomandita semplice)
□ Amministratore munito di poteri di rappresentanza (per gli altri tipi di società)
□ Direttore tecnico (per le imprese individuali, le società di persone)
□ Socio unico in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società
□ Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società

 della (società, consorzio, ecc)__________________________________________________________(denominazione) con sede in ___________________________________Via_________________________________________
C.F./P.IVA___________________________________________________tel.____________________________
pec________________________________________________________________________________________  
iscritta al registro delle imprese presso la Camera di Commercio di: ____________ con il numero di iscrizione:__________________ R.E.A. n°_____________ per la specifica attività Codice Ateco ___________per la specifica attività di: ________________________________________________________________________
CHIEDE 
l’iscrizione nell’elenco degli  operatori economici per l’affidamento di servizi attinenti all’architettura e ingegneria di importo inferiore a € 100.000,00 di cui all’art. 157 comma 2 del D. Lgs. 50/2016 – Nuovo Codice degli Appalti - per le CATEGORIE  di seguito elencate:
□ PROGETTAZIONE LAN/MAN E IMPIANTI ACCESSORI
□ ATTIVITA’ DI SUPPORTO AL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
□ VERIFICA DEL PROGETTO
□ DIRETTORE LAVORI
□ COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE
□ COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI ESECUZIONE DEI LAVORI
□ SERVIZI DI SUPPORTO ALLA REDAZIONE DI PROGETTI DI  
SICUREZZA INFOSEC-COMSEC
□ COLLAUDATORE STATICO

      A  tal  fine,  ai  sensi degli  articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000  n. 445 e consapevole delle  sanzioni penali previste  dall'articolo 76 del medesimo  D.P.R.  per  le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

1) DATI IDENTIFICATIVI (barrare le caselle di interesse) 
Professionista singolo
□ di essere in possesso del titolo di studio di____________________________________________________;
□ di essere iscritto all’Ordine/Collegio dei/degli____________________________________ della Provincia di__________________________________ al numero ________________dal (gg/m/aa)________________;

Professionisti associati (studio associato)
□ che lo studio associato che rappresenta è costituito dai seguenti professionisti:
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

			

Società di professionisti
□ che la società che rappresenta è composta dai seguenti professionisti (soci, dipendenti o collaboratori a progetto):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

			

Società di ingegneria
□ che la società che rappresenta è composta dai seguenti professionisti (soci, dipendenti o collaboratori a progetto):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

			

e che gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza non professionisti sono:
Cognome e Nome	Carica ricoperta	

		
 
che il/i direttore/i tecnico/i sono :
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data di iscrizione	

Raggruppamento temporaneo costituito o costituendo 
□  che il raggruppamento temporaneo costituito di cui è capogruppo (allegare copia atto costitutivo);
oppure
□ che il raggruppamento temporaneo da costituire  di cui è capogruppo (allegare dichiarazione di impegno);
è composto dai seguenti soggetti in qualità di mandanti (specificare se si tratta di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società): 
Cognome e Nome	Qualifica professionale	Carica ricoperta	

			

che il professionista abilitato da meno di 5 anni all’esercizio della professione presente all’interno del Raggruppamento è il seguente:
_____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(cognome e nome, indicare Ordine/Collegio di iscrizione, numero e data dell’iscrizione )

Consorzio stabile ( modulo deve essere compilato dal legale rappresentante del consorzio e dai legali rappresentanti delle società consorziate per conto delle quali il consorzio chiede l’iscrizione)  
□ che il consorzio che rappresenta è composto dalle seguenti società consorziate: 

Denominazione sociale 	Sede legale 	

		

che gli amministratori del consorzio muniti di poteri di rappresentanza sono (indicare se professionisti anche Ordine/Collegio di iscrizione, numero e data dell’iscrizione):
Cognome e Nome	Ordine/Collegio e provincia di iscrizione	Numero e data iscrizione	Carica ricoperta nel consorzio	

				

□ che il consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista, è formato da non meno di tre consorziati che hanno stabilito di operare in modo congiunto nel settore dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture per un periodo di tempo non inferiore a cinque anni, istituendo a tal fine una comune struttura di impresa (art. 45 comma c. del D. Lgs. 50/2016) 

2) REQUISITI DI ORDINE GENERALE ai sensi dell’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 -       Nuovo Codice degli Appalti (barrare le caselle di interesse) 
1)	□ di non aver subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti casi:

a)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del D.P.R. 9 ottobre 1990 n. 309, dall’articolo 291-quater del D.P.R. 23 gennaio 1973 n. 43 e dall’articolo 260 del D. Lgs. 3 aprile 2006 n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione ad un’organizzazione criminale, quale definita dall’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio (Art. 80 comma 1 lettera a);

b)	delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile (Art. 80 comma 1 lettera b);

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c)	frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee (Art. 80 comma 1 lettera c);

d)	delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale, reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche (Art. 80 comma 1 lettera d);

e)	delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del D. Lgs. 22 giugno 2007 n. 109 e successive modifiche (Art. 80 comma 1 lettera e);

f)	sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il D. Lgs. 4 marzo 2014 n. 24 (Art. 80 comma 1 lettera f);

g)	ogni altro delitto da cui derivi, quale penna accessoria, l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione (Art. 80 comma 1 lettera g);

     ovvero
□  di avere subito condanne relativamente a  ___________________________________________
                                                            _______________________________________________________________________________
                  comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione; 
2)	□ di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art.80 comma 2 del D.lgs. 50/2016 e precisamente che a proprio carico non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011 n. 159 ( nuovo  Codice  delle  leggi  antimafia e delle misure  di prevenzione) o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 84 comma 4 del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88 comma 4-bis e 92 commi 2 e 3 del D. Lgs. 159 del 2011, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia ed alle informazioni antimafia;
3)	□  di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse (Art. 80 comma 4), secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico, a tal fine indicando il competente Ufficio locale dell’Agenzia delle Entrate:

Sede	Indirizzo	

4)	□  di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro (Art. 80 comma 5 lettera a);
5)	□  di non essere in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, fermo restando quanto previsto dall’articolo 110 (Art. 80 comma 5 lettera b);
6)	□  di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità, quali significative carenze nell’esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione anticipata, non contestata in giudizio, ovvero hanno dato luogo ad una condanna al risarcimento del danno o ad altre sanzioni, ovvero tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate ai fini di proprio vantaggio; ovvero, anche per negligenza, aver reso informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull’esclusione, la selezione o l’aggiudicazione ovvero aver omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (Art. 80 comma 5 lettera c);
7)	□ che con la propria partecipazione non venga determinata una situazione di conflitto di interesse né una distorsione della concorrenza (Art. 80 comma 5 lettere d ed e);
8)	□ che non è stata  applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9 comma 2  lettera c,  del  D. Lgs. n.231  dell’ 8 giugno 2001  o  altra  sanzione  che  comporti   il   divieto  di  contrarre  con  la pubblica  amministrazione compresi  i  provvedimenti  interdittivi  di cui all’art. 36-bis  comma 1 del Decreto Legge 4 luglio 2006 n. 223  convertito  con  modificazioni dalla  Legge 4 agosto 2006 n. 248 (Art. 80 comma 5 lettera f);
9)	□  che la società/studio/consorzio non risulta iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione (Art. 80 comma 5 lettera g);
10)	□  di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della legge 55/90 (Art. 80 comma 5 lettera h);
11)	□ di aver ottemperato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui al disposto della L. 68/99 art.17 – così come modificato dall’art. 40 della  L. 133/2008 -  in    quanto   con    organico   oltre   i 35  dipendenti  o  con  organici da 15 a 35 dipendenti  che  ha effettuato  nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 (Art. 80 comma 5 lettera i)   

           ovvero
□ di non essere  assoggettabile  agli  obblighi  derivanti dalla L. 68/99  in quanto con organico fino a 15
 dipendenti  o con   organico  da  15 a 35 dipendenti che non  ha  effettuato  nuove assunzioni dopo il 
18 gennaio 2000;
12)	□ di non aver reso nell’anno antecedente la data di pubblicazione dell’avviso, false  dichiarazioni  in merito ai  requisiti e alle condizioni  rilevanti  per   la  partecipazione alle procedure  di  gara  e per   l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;                     
13)	□  di  non aver commesso violazioni  gravi, definitivamente  accertate, alle norme in  materia di contributi
previdenziali  e  assistenziali,  secondo  la    legislazione  italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara  i seguenti riferimenti INPS, INAIL, INARCASSA:

 INPS
Sede competente	Indirizzo	
		
Tel./Fax	Matricola Azienda	

INAIL
Sede competente	Indirizzo	
		
Tel./Fax	Codice Ditta	

INARCASSA

Sede competente	Indirizzo	
		
Tel./Fax	Posizione contributiva	

ALTRO (Geometri, Periti Industriali)

Sede competente	Indirizzo	
		
Tel./Fax	Posizione contributiva	

14)	 □ di   non  trovarsi,   rispetto    ad    un   altro  richiedente   l’iscrizione   nell’elenco,   in   una  situazione  di  controllo  di  cui  all'articolo  2359   del  codice  civile o  in  una  qualsiasi  relazione,  anche  di  fatto, che  
comporti che  le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale;
             
       ovvero
                 □ di avere rapporti di controllo/collegamento con le seguenti società/studi/consorzi:     
                       ___________________________________________________________________________

15)	□ di essere consapevole che, qualora la classifica di segretezza dell’oggetto dell’eventuale affidamento lo richieda, l’organizzazione sarà sottoposta agli accertamenti previsti per il rilascio dell’abilitazione alla sicurezza e del NOS come regolati dal D.P.C.M. 22 luglio 2011 e s.m.i.;
16)	 □  che la società/studio/consorzio è in possesso di precedente NOS in corso di validità 

                  ovvero
                  □   non è in possesso di precedente NOS in corso di validità;

17)	□  che la società/studio/consorzio assume e rispetta gli obblighi derivanti dall’art. 3 della Legge 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i. (tracciabilità dei flussi finanziari) ed è a conoscenza che la violazione dell’obbligo di cui all’art. 3 comma 9-bis della citata legge costituisce causa di risoluzione del contratto e che tutte le relative transazioni finanziarie relative agli affidamenti dovranno riportare i relativi codici CIG;

18)	□ di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 D.Lgs.81/2008 (per le categorie di coordinatore della sicurezza) così come modificato dall’art. 66 del D. Lgs. 106/99 e dall’art. 20 comma 1 lettera O del D. Lgs. 151/15;

19)	□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso; 

20)	□ che il professionista  o i professionisti che svolgeranno i servizi con la specificazione delle rispettive qualifiche professionali, nonché il professionista incaricato dell’integrazione delle prestazioni specialistiche, sono i seguenti: 
Professionista (Nome e Cognome) 	Qualifica Professionale 	

		
21)	□ di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presenta richiesta; 
22)	□ di acconsentire al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 23 del D.lgs. n. 196/2003;
23)	□ di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’Avviso;
24)	□ di impegnarsi a comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alle condizioni di cui sopra nonché ai dati ed informazioni inseriti nella presente richiesta.

3)  DICHIARA,  inoltre, relativamente alla capacità economico-finanziaria ai sensi dell’art. 83 D.Lgs. 50/2016 (barrare le caselle di interesse)  

1)	che il fatturato globale per i servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio è il seguente:       
ESERCIZI FINANZIARI	FATTURATO GLOBALE	
20__		
20__		
20__		

2)	che i servizi di ingegneria e di architettura espletati negli ultimi dieci anni sono i seguenti:

DESCRIZIONE SERVIZIO CON INDICAZIONE PERIODO	COMMITTENTE	IMPORTO	

			

3)	Che l’organico aziendale consta di n. ___ Addetti, di cui n. ___ Impiegati; n.___ Tecnici; n. ___Operai.
REFERENZE BANCARIE (da allegare in originale alla domanda, sono comprovate con dichiarazione di almeno due Istituti di credito operanti negli Stati membri dell’UE o intermediari autorizzati, ai sensi del D.lgs. 385/1993 ed aggiornato dal D. Lgs. 218/2017)

-	Istituto di credito______________________________ agenzia di_____________________________

-	Istituto di credito______________________________ agenzia di_____________________________

 (Ai sensi degli Artt. 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, se la società/studio/consorzio non è in grado, per giustificati motivi, ivi compreso quello concernente la costituzione o l'inizio dell'attività da meno di tre anni, di presentare le referenze richieste, può provare la propria capacità economica e finanziaria mediante qualsiasi altro documento considerato idoneo dalla stazione appaltante, con riferimento e non in contrasto alla normativa vigente)
Si autorizza il trattamento dei  dati personali ai sensi dell’art. 23 del D.lgs. n. 196/2003.

Qualsiasi   variazione   intervenuta  nel   possesso  dei  requisiti   richiesti   per   l’iscrizione   all’elenco  verrà comunicata tempestivamente al Servizio Affari Industriali di Teledife.    

 Data______________                                            __________________________________
                                                                        (Timbro della società e firma del legale rappresentante)
         
SI ALLEGA:
□ Dichiarazioni di Idoneità Morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/Procuratore speciale/Direttore Tecnico/ciascun socio nelle società in nome collettivo/soci accomandatari nelle società in accomandita semplice (Modulo A);
□ Dichiarazioni di Idoneità Morale da compilarsi da parte dei titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di potere di rappresentanza e soci accomandatari cessati dall’incarico nel periodo 31.12.2016 – 31.12.2017 (Modulo A); 
□ Curriculum Vitae dei professionisti che effettivamente espleteranno l’incarico, timbrati e firmati in ogni loro pagina;
□ Fotocopia di un documento di identità in corso di validità del legale rappresentante.
Data __________________ 
________________________________________________
(Timbro della società e firma del legale rappresentante)

MODULO A
Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte di ciascun Legale rappresentante/Procuratore speciale/Direttore Tecnico/ciascun socio nelle società in nome collettivo/soci accomandatari nelle società in accomandita semplice.

Il sottoscritto _____________________________  nato a  _________________________ il_____________

     in qualità di___________________________________ della società________________________________

DICHIARA

  ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole  della  responsabilità  penale  in cui  incorre chi 
  sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000,    

       □ che  nei   propri confronti  non   è  pendente   procedimento   per  l’applicazione  di  una  delle  misure di 
                       prevenzione di cui all’art. 6 del D.lgs. n. 159/2011 ( nuovo  Codice  delle  leggi  antimafia e delle misure
                     di prevenzione) o di una delle cause ostative previste dall’art. 67 del D.lgs. n. 159/2011;
 □ che  nei  propri confronti  non è stata  pronunciata  sentenza di condanna  passata  in  giudicato o emesso 
   decreto  penale di  condanna   divenuto  irrevocabile,  oppure  sentenza  di   applicazione  della   pena  su 
   richiesta,  ai   sensi   dell’art.   444   del  codice  di  procedura   penale,  per  reati gravi in danno dello  Stato   
  o  della Comunità che   incidono  sulla  moralità  professionale  ovvero  condanna,  con  sentenza  passata  in 
  giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione ,frode, riciclaggio,   
  quali definiti dagli atti comunitari citati all’art.45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;  

           ovvero 
             □  di avere subito condanne relativamente a  ___________________________________________
                                                 
                  _______________________________________________________________________________, 
                    comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione; 
 
             □  che  non  ricorrono   le  ipotesi   di  cui  all’art. 80,  comma  5 del D.lgs. 50/2016 (omessa denuncia  quale  vittima  dei  reati  di  concussione  ed  estorsione  aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n.152, convertito con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n.203). 

Data______________                                            __________________________________
                                                                        (Timbro della società e firma del legale rappresentante)

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata fotocopia di un documento in corso di validità del legale rappresentante.